Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Wojskowego Instytutu Medycznego – nowoczesne leczenie w czasach pandemii COVID-19

Atuty Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Wojskowego Instytutu Medycznego

W jaki sposób wspomagamy prawidłowy przepływ krwi i zapobiegamy jednemu z czynników ryzyka zakrzepicy?

Izabela Blimel, Medycyna i Zdrowie/Warsaw Business Guide: Panie Profesorze, proszę powiedzieć w skrócie o atutach Kliniki. 
PŁK DR HAB. N. MED. PAWEŁ KRZESIŃSKI, Profesor Instytutu, Kierownik Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych WIM CSK MON:

W skład Kliniki wchodzą cztery oddziały: Oddział  Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Oddział Kardiologii Interwencyjnej, Oddział Kardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny, Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej oraz  pracownie: hemodynamiki, elektrofizjologii, diagnostyki nieinwazyjnej, a także poradnia kardiologiczna. Nasza Klinika zapewnia zatem pacjentom opiekę kompleksową. Najlepszym tego przykładem jest „ścieżka terapeutyczna” pacjenta z zawałem serca, który ma zapewnioną natychmiastową interwencję i leczenie w pracowni hemodynamiki, a następnie intensywną opiekę na sali monitorowanej oraz leczenie w oddziale zachowawczym. Po wypisie zaś jest kierowany na rehabilitację kardiologiczną. To właśnie kompleksowość opieki, szeroki panel wykonywanych procedur medycznych, badań inwazyjnych, jak i nieinwazyjnych, jest szczególnym atutem naszej Kliniki.

Kolejnym atutem są kadry. Dysponujemy młodym, prężnie rozwijającym się zespołem, w skład którego wchodzą kardiolodzy, interniści, a także specjaliści rehabilitacji, fizjoterapeuci oraz psycholog i dietetyk. Mocną stroną naszej Kliniki jest także wykształcony personel pielęgniarski. Dzięki temu pomoc udzielna pacjentom jest wszechstronna, na najwyższym poziomie medycznym i ze szczególnym zaangażowaniem, które na wielu pacjentach robi największe wrażenie.

Należy również podkreślić, że funkcjonując w strukturach Wojskowego Instytutu Medycznego – szpitala wieloprofilowego – jesteśmy w stanie zabezpieczyć leczenie specjalistyczne innych schorzeń naszych pacjentów, które niejednokrotnie wymagają pilnych interwencji „tu i teraz”.

I.B.: Jakie nowoczesne metody leczenia są stosowane w Klinice?

P.K.: Możemy mówić o nowoczesnych metodach leczenia na dwóch płaszczyznach. Pierwsza to nowoczesne metody stosowane w codziennej praktyce, które wdrażamy we wszystkich obszarach – w zakresie diagnostyki i leczenia interwencyjnego, intensywnej opieki kardiologicznej i leczenia zachowawczego. Intensywnie rozwijamy procedury przezskórnego leczenia naczyń wieńcowych i wad strukturalnych serca, wykonując skomplikowane zabiegi we współpracy z kardiochirurgami. Tzw. operacje hybrydowe, niejednokrotnie wymagają sięgania po najbardziej wyrafinowane metody wspomagania pacjenta, takie jak np. ECMO, metoda pozaustrojowego utlenowania krwi. Kolejny obszar rozwoju to elektrofizjologia, w której wykorzystujemy najnowocześniejsze metody diagnostyki i leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków czy arytmiami komorowymi, jak również wykonujemy zabiegi wszczepiania nowatorskich urządzeń, takich jak podskórny defibrylator czy też bezelektrodowy stymulator serca. Kolejnym obszarem naszej działalności jest diagnostyka nieinwazyjna, w której  wdrażamy nowe metody echokardiograficzne, nieinwazyjną ocenę hemodynamiczną metodami bioiompedancyjnymi oraz zaawansowane metody oceny wydolności fizycznej. Dzięki tak szczegółowym badaniom jesteśmy w stanie dostosować leczenie do indywidualnych potrzeb pacjentów, zwłaszcza tych z nadciśnieniem tętniczym czy niewydolnością serca.

Druga płaszczyzna rozwoju to badania naukowo-rozwojowe. Prowadzimy wiele projektów, w których testujemy nowatorskie rozwiązania diagnostyczne, terapeutyczne i organizacyjne. Warto też dodać, że od wielu lat wdrażamy rozwiązania telemedyczne, które w okresie pandemii nabrały szczególnego znaczenia. Jednym z przykładów jest projekt AMULET, realizowany ze środków grantu przyznanego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (więcej informacji – https://amulet.wim.mil.pl/)

I.B.: Czym jest agregacja płytek krwi i jaką pełni funkcję we właściwym przepływie krwi?

P.K.: Agregacja płytek krwi, mówiąc potocznie jest ich zdolnością do „zlepiania się”. Jest ona jednym z trzech warunków, które wpływają to, czy dojdzie do zakrzepicy, czy nie.

 Już w XIX wieku zwrócił na to uwagę Rudolf Virchow, definiując triadę czynników sprzyjających zakrzepicy żylnej. Jednym z nich jest właśnie skłonność płytek krwi do agregacji. Jeśli płytki chcą się silnie zlepiać, to występuje większe ryzyko, że powstanie skrzeplina, a jeżeli płytki funkcjonują prawidłowo, to nie posiadają tendencji do łączenia się, do czasu gdy nie zadziała czynnik fizjologiczny, który je do tego zachęca. Takim czynnikiem może być na przykład sytuacja, w której zranimy się i powstaje tzw. strup. W miejscu zranienia powstają substancje uaktywniające łączenie się płytek krwi i wówczas jest to zjawisko pożądane. Mogą się także zdarzyć sytuacje, że skrzepliny jako konglomeraty powstaną w świetle naczynia, wtedy mamy ryzyko zatorowości żylnej i tętniczej, które mogą prowadzić do zatorowości płucnej, udaru mózgu a nawet zawału serca. W czasach pandemii COVID-19 obserwujemy takie właśnie problemy u pacjentów kardiologicznych, i można się spodziewać, że  nadmierna agregacja płytek odgrywa w tym ważną rolę. Pacjenci trafiają do nas częściej z zawałem na podłożu skrzeplin w tętnicach wieńcowych, odnotowujemy dużą liczbę przypadków z zatorowością płucną – jeszcze w czasie trwania aktywnego zakażenia koronawirusem albo już po eliminacji tego wirusa i wyciszeniu objawów infekcji. Często choroby te dotyczą osób młodych, które nie miały wcześniej rozpoznanego zachorowania na COVID-19, ale wspominają o przebytej infekcji.

I.B.: Jaki może być wpływ zakrzepów na śmiertelność chorych na COVID-19?

P.K.: Zatorowość płucna, czyli zakrzepica w obrębie naczyń płucnych jest najgroźniejsza, gdyż często pogarsza stan pacjenta z COVID-19, a nawet może stać się bezpośrednią przyczyną  śmierci. Nowy problem, coraz większy przy tak dużej liczbie zachorowań, to powikłania zatorowe już po przebytym „covidzie”. Nie do końca znamy skalę tego zjawiska i jego odległe konsekwencje. Jest to poważny problem o czym świadczy fakt, iż obecnie dużo miejsca poświęca się leczeniu przeciwzakrzepowemu w tej infekcji. Kiedy na początku nie było przekonania, że wszyscy pacjenci leczeni w szpitalu muszą otrzymywać  leki rozrzedzające krew, tak obecnie w zasadzie każdy pacjent dostaje leki i w zależności od przebiegu choroby są to dawki zróżnicowane – im cięższy przebieg, tym większych dawek pacjent wymaga.

I.B.: Jak kardiologiczne powikłania postcovidowe wpływają na przepływ krwi i agregacje płytek?

P.K.: Aktualnie mamy coraz więcej dowodów, że jest to większa skłonność do agregacji płytek i wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, przy czym mechanizmy są  złożone. Dużą rolę odgrywa niekorzystny wpływ tej choroby na śródbłonek  naczyń, czyli ich wewnętrzną wyściółkę, która jest źródłem różnych substancji regulujących, między innymi funkcję płytek krwi. Jeżeli śródbłonek nie działa prawidłowo, to może wytwarzać substancje sprzyjające zakrzepicy.

I.B.: Jak możemy wspierać prawidłową agregację krwi i zapobiegać tworzeniu się zakrzepów w organizmie?

P.K.: Mamy dwie metody postępowania, czyli działanie farmakologiczne i niefarmakologiczne. Oczywiście wszystko zależy od sytuacji klinicznej. W przypadku zachorowania na COVID-19 o ciężkim przebiegu u hospitalizowanych pacjentów podajemy leki przeciwkrzepliwe. Natomiast w przypadku codziennego funkcjonowania ważne jest odpowiednie nawodnienie organizmu, unikanie unieruchomienia, unikanie czynników, które jeszcze zanim pojawił się COVID-19 uznawaliśmy za sprzyjające zakrzepicy. Mam tutaj na myśli długotrwałe uruchomienie, nawet „banalne” zakładanie nogi na nogę podczas dłuższego siedzenia, długie podróże zwłaszcza samolotem, ale również samochodem, jak również palenie papierosów, czy też otyłość. Powikłania zakrzepicą po szczepionce zdarzają  się bardzo rzadko i w zasadzie nie powinniśmy tego postrzegać jako zagrożenie. Nie zaszkodzi jednak pamiętać o nawodnieniu organizmu przed szczepionką i po jej przyjęciu oraz pozostawania aktywnym, „w ruchu”. W ten sposób wspomagamy prawidłowy przepływ krwi i zapobiegamy jednemu z czynników ryzyka zakrzepicy wskazanych przez wspomnianego Virchowa. Jeżeli jest zachowany przepływ krwi, to krew ma mniejsza skłonność do wykrzepiania. Efekt ten można tu porównać to wody płynącej bystro w górskim strumieniu, która jest przejrzysta i niezmącona w przeciwieństwo do wody stojącej w stawie, która często jest mętna. Jeśli pompa mięśniowa będzie działała prawidłowo to przepływ krwi będzie prawidłowy, a ryzyko powstania zakrzepów mniejsze.

I.B.: Jakie zmiany zaszły w metodach leczenia w kardiologii w ostatnich latach? 

P.K.: Choć kardiologia jest dziedziną wywodzącą się z interny, specjalności nieinwazyjnej, to na przestrzeni ostatnich lat kardiologia szpitalna stała się przede wszystkim dziedziną interwencyjną. Wykonujemy zabiegi często ratujące życie, np.  stentowania tętnic w przypadku ostrych zespołów wieńcowych. Stosujemy także inne metody leczenia inwazyjnego – m. in. zamykanie uszka lewego przedsionka u pacjentów, którzy narażeni są na udar z powodu migotania przedsionków, ale nie mogą otrzymać leków przeciwzakrzepowych. Z drugiej strony wykonujemy zabiegi na pograniczu kardiologii i kardiochirurgii mniej obciążające pacjenta. Należy do nich przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej (TAVI), będące alternatywą dla chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej. Takich zabiegów wykonuje się w WIM blisko 100 w ciągu roku, dotyczą one głównie starszych osób, które zostały zdyskwalifikowane z klasycznej operacji z powodu wysokiego ryzyka śmierci. Kardiochirurdzy, z którymi ściśle współpracujemy wykonują również zabiegi małoinwazyjne na naczyniach wieńcowych, np. bajpasy, dostając się do serca przez niewielkie otwory w klatce piersiowej. Postęp w medycynie przyniósł bowiem metody ograniczające ingerencję w organizm do niezbędnego minimum. W ostatnich latach pojawiło się także szereg nowych opcji leczenia farmakologicznego, które idąc za duchem postępu, stosujemy w naszej Klinice. Najlepszym przykładem są nowoczesne leki stosowane w niewydolności serca – tzw. ARNI, flozyny, preparaty dożylne żelaza.

 IB.: Jakie ma pan pasje?

P.K.: Moje pasje skupiają się wokół medycyny, którą postrzegam nie tylko jako zawód, ale i jako moje powołanie. Lekarz to człowiek skupiony na pacjencie, drugim człowieku, który wymaga nie tylko podania leków ale także innego wsparcia – zainteresowania, wysłuchania, dobrego słowa, okazania szacunku i empatii. Interesuję się naukami humanistycznymi – literaturą piękną, historią, socjologią, psychologią, filozofią i antropologią. Podróżuję w ciekawe miejsca wraz z rodziną, żoną i dwoma synami. Czyli w zasadzie – „zwyczajne” pasje. Staram się je realizować, aby wzbogacać swoją wiedzę o człowieku, co w medycynie zawsze się przydaje.

I.B.: Dziękuję za rozmowę i życzę sukcesów.